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5. Le Ustioni Acute - Terapia Chirurgica

Il giudizio di operabilità si basa da una parte sulle condizioni generali dell'ustionato: età, stato nutrizionale, condizioni patologiche pregresse o concomitanti, lesioni traumatiche eventualmente associate, complicanze successivamente insorte, e dall’altra sull’estensione delle superfici da operare.

I pazienti possono schematicamente essere suddivisi in due gruppi:

  • a rischio medio-basso, quando l’estensione è limitata e le condizioni generali buone;
  • a rischio elevato, in tutti gli altri casi.

Si dovrà inoltre valutare attentamente il rapporto tra l'area da sottoporre a trattamento chirurgico ed i tessuti illesi disponibili per la ricostruzione, sia in termini di quantità che di qualità.

Il piano chirurgico deve prevedere:

  • numero degli interventi ritenuti necessari;
  • scelta del tempo per il primo e gli eventuali interventi successivi;
  • estensione delle aree ustionate da escidere per ciascuna seduta operatoria;
  • sedi che per prime dovranno essere sottoposte al trattamento.

Nelle ustioni limitate, data la buona disponibilità (e l’ampia scelta) di aree donatrici, è in genere possibile l'escissione di tutto il tessuto necrotico in uno o due tempi; la copertura è immediata, completa e definitiva con innesti autologhi o con lembi, con risultati funzionalmente ed esteticamente buoni. In questi casi le aree funzionali (mani, viso, collo, mammella, regione perineale, pieghe di flessione delle grandi articolazioni) devono essere trattate per prime ed i siti donatori accuratamente selezionati per fornire il tipo di copertura più adatto.

Le ustioni estese, caratterizzate da sproporzione tra esigenze di copertura e disponibilità di aree donatrici, impongono scelte improntate come prima esigenza alla preoccupazione di garantire la vita dell’ustionato.
Per questa classe di pazienti il trattamento chirurgico dovrà svolgersi in più tempi e, sebbene l'estensione massima di superficie ustionata asportabile per ciascun tempo chirurgico sia ancora oggetto di controversia, una regola abbastanza diffusamente accettata suggerisce che l’intervento non debba superare le due ore e non provochi nel paziente ipotermia.
In un soggetto giovane e senza problemi di carattere generale è ragionevole programmare un'escissione che interessa fino al 15-20% della superficie corporea.
Trattandosi di interventi che hanno come scopo la sopravvivenza dell’ustionato, la terapia chirurgica deve avere lo scopo di asportare e coprire la maggior superficie ustionata possibile, iniziando dalle aree più nettamente demarcate ed aggredibili con maggior sicurezza e migliori prospettive di successo.
In questa ottica, non saranno più le aree funzionali a rivestire la massima importanza, perché la loro superficie, rispetto a quella totale, assume una scarsa rilevanza.

L’intervento chirurgico è articolato in due fasi collegate e consecutive: l'allontanamento delle escare (escarectomia ) e la copertura delle aree cruente. L'escarectomia può essere precoce se si interviene nelle prime ore dopo l’ustione (24-72 ore), quando il tessuto necrotico non è ancora sede di contaminazione batterica e nei tessuti illesi sottostanti non sono ancora presenti significativi fenomeni infiammatori, o tardiva quando viene eseguita in periodi successivi.

Nelle ustioni superficiali (soprattutto in corrispondenza del viso), o in regioni anatomiche difficilmente aggredibili (come gli spazi interdigitali), o come completamento all’escissione effettuata con altre tecniche, può essere utilmente impiegata la dermoabrasione, che consiste nell’asportazione di tessuti necrotici, detriti cellulari e secrezioni sieroematiche rapprese per mezzo di mole rotanti, avendo cura di evitare il surriscaldamento dei tessuti.

Quando la gravità dell’ustione renda impossibile un recupero funzionale accettabile o l’età avanzata esponga il paziente a pericolo di vita, può essere necessario ricorrere all’amputazione, di solito a carico di piccoli segmenti degli arti, in casi eccezionali dell’intero arto. Dopo avere asportato il tessuto necrotico è necessario procedere alla copertura, che può essere immediata o differita se l’estensione delle aree ustionate rende insufficiente la quantità di tessuto utilizzabile per la copertura, o quando le caratteristiche del fondo escisso non diano sufficienti garanzie per l’attecchimento, per incertezza sulla radicalità dell’escarectomia o presenza di escare fortemente contaminate.

Il materiale di copertura di elezione è rappresentato dall’innesto prelevato dal paziente, tuttavia quando ciò non è possibile o consigliabile, è opportuno utilizzare materiali di differente natura, che hanno in comune la proprietà di proteggere le aree escisse, in attesa di una successiva copertura con innesti autologhi o di avviare i processi riparativi spontanei quando la lesione non è eccessivamente profonda.
Tra i vari materiali di copertura non autologhi la prima scelta è rappresentata dalla cute da donatore, fresca o crioconservata, che ha un iniziale attecchimento e quindi protegge meglio l'area cruenta e può modulare la guarigione spontanea nei casi possibili.

Quando la sproporzione tra l’estensione dei siti donatori e le aree riceventi è notevole e la copertura non è possibile anche ricorrendo agli innesti a rete o al prelievo ripetuto dalle stesse aree donatrici, la copertura con cheratinociti autologhi coltivati è l'unica possibilità.
La coltura di cheratinociti autologhi ha certamente costituito un progresso nella terapia delle ustioni che eccedono il 60% della superficie corporea e deve considerarsi un presidio salva vita. La copertura con lembi cutanei peduncolati o liberi trova indicazione in casi particolari, soprattutto quando sia necessario proteggere o rivascolarizzare strutture nobili esposte, come avviene nelle elettrocuzioni.
Un cenno a parte meritano le elettrocuzioni, che presentano una lesione di entrata ed una o più di uscita, per lo più localizzate al polso, pianta del piede e vertice cranico, in cui la lesione tipica è costituita dalla estesa compromissione di vasi sanguigni, tronchi nervosi e masse muscolari, mascherata da un danno limitato del rivestimento cutaneo. Oltre all’escarectomia, la pianificazione chirurgica deve prevedere altre eventuali e non rare situazioni, che possono richiedere interventi accessori, cioè non finalizzati al trattamento delle superfici ustionate.

L'ustione è un trauma devastante
che accompagna il paziente per tutta la vita

Conoscerla meglio è il primo passo per evitarla o limitarne le drammatiche conseguenze.